关于护理文件书写描述错误的是（护理记录的书写要求不正确的是（））

关于护理文件书写描述错误的是要有主治医师签名。

医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、 护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。

住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是 护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施。

有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。

医嘱：

医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。

医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据 实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

下列不符合护理文件书写要求的是文字应生动形象。

护理文件书写的基本要求为：

1.护理文件记录应当客观真实、准确完整、及时，并且签上全名。白班和晚夜班应用不同的墨水书写。

2.护理文件书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确、语句通顺。如果书写过程中出现错字，则应当用同色笔在错字上划双线，并在错字上方用同色笔更正。不能采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改次数不能过多，任何数字的书写错误不能按照上述方法进行修改。

4.护理文件记录应按照规定内容书写，并由注册护士签字。上级护理人员有审查和修改下级护理人员所书写的护理文件的责任。修改时限在72小时以内，保持原记录清楚可辨。

5.因抢救危急重患者而未能及时书写护理文件的，应在抢救结束后6小时内及时补记，并加以注明。

6.文件记录时间应用北京时间的24小时制进行记录，使用的计量单位也一律采用我国法定的计量单位。

7.为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流。

8.归档护理文件的名称和排列先后顺序为：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单、其他专科护理记录单、住院健康教育评价单以上单据随病案长期保存。医嘱本和交班报告本由科室自行保存三年。

9.住院、归档的病历排序及页码标注符合要求。

10.护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

一、对书写护理记录单,错误的一项是： 每周记录1~2次 

二、书写护理记录单要求：

 （1）护理记录单的书写规范

 （2）字体工整、明晰、准确、通顺、标点正确,不可涂改、刀刮、 退色。客观、真实、准确、及时、完好。

 （3）要用医学术语、通用的外文缩写的疾病名称〔指较长的疾病 诊断名称〕及计量单位,其它一律用中文。

 （4）护士长检查审阅后如有修改,那么与修改后签全名并注明日 期,位置在护士签名下一行或旁侧。

护理文件的书写原则不包括：文字生动、形象。

护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。

日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（三）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。

其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况。

术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。

护理文书书写存在问题及整改措施写法如下：

一、个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。

二、未有效地落实病床分管责任制。

三、个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14：00所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。

四、体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。

书写注意事项：

护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

由护士书写的文件不包括（B）。

A、体温单。

B、医嘱记录单。

C、医嘱本。

D、病室交班报告。

E、护理记录单。

书写原则

1、书写护理文件应客观、真实、准确、及时、完整，眉栏不得有漏项、空项。

2、书写应用蓝黑墨水笔（体温单绘制除外）。

3、书写应文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。书写中出现错字，应用双线划在"错字"上，需再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每项记录字、行之间不得留有空格。

4、护理文件应由注册护士书写后签全名。

5、实习、试用人员书写的护理文件，应由本院执业护士审阅、修改并签名。

6、因抢救急危患者，未能及时书写时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写体温单

1、眉栏填写完整。

2、顶栏填写完整。

住院日期：每页第1日应填写月、日，其全6天只填写日。“住院日期”如跨越新年度或新月份，应填写年、月、日或月、日。

住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。