首次病程记录要求及内容 病历书写规范——病程记录的书写要求「记得收藏」

　　 病程记录怎么写
　　
　　病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
　　
　　（一）首次病程记录
　　
　　1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
　　
　　2.诊断分析
　　
　　将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者
　　
　　可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。
　　
　　3.诊疗计划
　　
　　根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于2002年4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
　　
　　4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检
　　
　　诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”
　　
　　5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
　　
　　（二）一般病程记录
　　
　　一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
　　
　　1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
　　
　　2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
　　
　　3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、
　　
　　入疗法、ERCP等操作过程及结果。
　　
　　4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。
　　
　　5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。
　　
　　6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。
　　
　　7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。
　　
　　8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。
　　
　　9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。
　　
　　10.病程经过中的'其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。
　　
　　11.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。
　　
　　（三）写病程记录注意事项
　　
　　1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））
　　
　　2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检
　　
　　查，作必要的修改和补充，并签全名。
　　

病历书写规范——病程记录的书写要求

病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

　　（一）病程记录的完成时间

　　1.首次病程录

　　急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成……

　　2.一般病程录

　　病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

　　（二）病程记录内容

　　1.首次病程录

　　首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。

　　2.一般病程录

　　（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

　　（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。

　　（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。

　　（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

　　（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

　　（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。

　　（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。

　　（三）病程记录的分工及修改

　　首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。

　　（四）病程记录书写注意点

　　（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。

　　（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。

病程记录几天写一次？

2天。

病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。其中及时是许多医务人员在填写时容易忽略的问题，不及时填写病历内容，容易造成患者信息遗漏或错误，影响病案质量，严重甚至会引起法律纠纷，本文整理了病历书写的一些时限要求，以供参考。

病程记录的要求及内容：

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在 患者入院 8 小时内完成 .首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 （ 诊断依据及鉴别诊断 ） 、诊疗计划等。

病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ， 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

病史纪录包括什么?

首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特征：对病史、体格检查及辅助检查进行综合分析、归纳、整理，包括阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性症状体征，写出病例特征。

2、可能诊断的探讨（诊断依据与鉴别诊断）：根据病例特点提出初步诊断与诊断依据；撰写鉴别诊断，分析未知诊断；分析了下一步的诊断和治疗措施。

3、诊疗方案：提出具体的检查和治疗措施。

扩展资料：

每日病程记录是指对患者住院期间的诊疗过程进行定期、连续的记录。由主治医师书写，也可由见习或见习医务人员书写，但须由主治医师签字。写每日进度记录时，先标记记录时间，再将具体内容记录在另一行。

对于危重症患者，要根据病情变化随时记录病程，每天至少一次，记录时间要具体到分钟。重症患者至少每2天记录1次病情进展情况。病情稳定的患者至少每3天记录1次进展情况。

参考资料来源：百度百科-病历书写基本规范

参考资料来源：百度百科-首次病程录

保险公司要病程记录是个什么东西？

保险公司要提供的病程记录是由医院提供的，也就是整个生病的过程记录，保险公司要这个资料的原因是要查一下这个病是在投保前患有的还是投保后患上的，以此来明确是否属于保险理赔的范围。简单来说，就是您就医时的门诊或住院病历。
一、《病历书写基本规范2010》第二十二条规定：“病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。”
二、首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
三、综上，保险公司需要病程记录是因为要确定投保人的身体状况，以确定投保人在投保前患有哪些身理疾病，从而确定保险赔付范围，所以保险公司需要病程记录的原因就在这里。