今天哈哈娱乐网给各位分享门诊病历会进入存档吗的知识，其中也会对临床试验门诊病历,首选手写病历，大家现在的病历都是手写的还是机打的？大夫每次画的符真心看不清楚……？进行解释，如果能碰巧解决你现在面临的问题，别忘了关注本站，现在我们开始吧！

大家现在的病历都是手写的还是机打的？大夫每次画的符真心看不清楚……

大医院现在基本都是机打的，不过不排除有医院或者诊所是手写的。

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请教，简易病历，研究病历，原始病历三者区别

研究病历是指专门为临床研究设计的病历；原始病历，是对应CRF的源文件，他可以是研究病历，也可以是住院病历或门诊病历，不同的项目不一样。简易病历，这个我不太清楚，有些公司将研究病历也叫做简易病历（相对于住院病历来说），也有专门为筛选失败设计的病历。个人意见，仅供参考！

试验的记录和报告应当符合哪些要求

1.以患者为受试者的临床试验，相关的医疗记录应当载入门诊或者住院病例系统，
2.研究者和临床试验机构应当首选使用具备建立临床试验电子病历的信息化系统，
3.相应的计算机化系统应该具有完善的权限管理和稽查轨迹

关于源数据的修改描述准确的是

关于源数据的修改描述准确的是源数据应该是修改痕迹可溯源、原始数据不能遮盖、必要时解释。
源数据应当具有可归因性、易读性、同时性、原始性、准确性、完整性、一致性和持久性。
源数据的修改应当留痕，不能掩盖初始数据，并记录修改的理由。
以患者为受试者的临床试验，相关的医疗记录应当载入门诊或者住院病历系统。源数据是指临床试验中的原始记录或者核证副本上记载的所有信息，包括临床发现、观测结果以及用于重建和评价临床试验所需要的其他相关活动记录。
临床试验机构的信息化系统具备建立临床试验电子病历条件时，研究者应当首选使用，相应的计算机化系统应当具有完善的权限管理和稽查轨迹，可以追溯至记录的创建者或者修改者，保障所采集的源数据可以溯源。

医生手写的诊断证明有效吗

一、医生手写的诊断证明有效吗
1、一般诊断证明书上具有医院的公章、医生的签名和印章签名就可被承认具有效用。不同医院关于诊断证明书的有效标准不同的，建议及时到医院的相关部门进行咨询。
2、法律依据：《医疗机构病历管理规定》第十七条
医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（1）患者本人或者其委托代理人；
（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。
二、诊断证明是病历吗
诊断证明不是病历。
医院诊断证明只能凭医院诊断证明给患者。一般来说，如果患者不要求这个，医生是不会给患者开的。因用途有限，只能供保险公司和单位办理手续使用。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和。获取相关信息，汇总、分析、整理医疗活动记录，包括门诊（急诊）病历和住院病历。无论是门诊、急诊病历还是住院病历，都会详细记录医疗行为的每一个细节。

临床试验时假如研究者不愿写病历怎么搞

住院病人也要填写原始病历的。 住院病历是医院规定的必需填写的，是卫生部所管；而临床研究是国家局所管。 临床研究要保证其真实性、完整性，不能以住院病历代替原始病历，而且原始病历需要的内容，住院病历中不一定都有。 现在很多医院做临床研究时一个患者同时要填写3份资料：原始病历、CRF，还有1份原始病历（与我们临床研究是不一样的）是医院要求填写的，如果是医保和公费医疗病人进入临床试验，这三份资料都是必需要填写的。 所以参与临床的医生也是非常辛苦的。不知道是不是所有的医院都是这样的要求呢？

手写门诊病厉可以找医生修改吗？

不可以。
门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
所以说门诊病历要严格管理，严禁任何人涂改、伪造。

药品临床试验管理规范(GCP)的第八章　记录与报告

第四十八条　病历作为临床试验的原始文件，应完整保存。病例报告表中的数据来自原始文件并与原始文件一致，试验中的任何观察、检查结果均应及时、准确、完整、规范、真实地记录于病历和正确地填写至病例报告表中，不得随意更改，确因填写错误，作任何更正时应保持原记录清晰可辩，由更正者签署姓名和时间。
第四十九条　临床试验中各种实验室数据均应记录或将原始报告复印件粘贴在病例报告表上，在正常范围内的数据也应具体记录。对显著偏离或在临床可接受范围以外的数据须加以核实。检测项目必须注明所采用的计量单位。
第五十条　为保护受试者隐私，病例报告表上不应出现受试者的姓名。研究者应按受试者的代码确认其身份并记录。
第五十一条　临床试验总结报告内容应与试验方案要求一致，包括：
（一）随机进入各组的实际病例数，脱落和剔除的病例及其理由；
（二）不同组间的基线特征比较，以确定可比性；
（三）对所有疗效评价指标进行统计分析和临床意义分析。统计结果的解释应着重考虑其临床意义；
（四）安全性评价应有临床不良事件和实验室指标合理的统计分析，对严重不良事件应详细描述和评价；
（五）多中心试验评价疗效，应考虑中心间存在的差异及其影响；
（六）对试验药物的疗效和安全性以及风险和受益之间的关系作出简要概述和讨论。
第五十二条　临床试验中的资料均须按规定保存（附录2）及管理。研究者应保存临床试验资料至临床试验终止后五年。申办者应保存临床试验资料至试验药物被批准上市后五年。

什么是EMR病历？

电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫现代化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的医疗记录，用以取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。
EMR电子病历的功能特点：
（1）当医疗需要时，随时随地即可提供安全、可靠、实时地访问病人身体的相关记录的能力；
（2） 采集和管理就诊和长期的健康记录信息；
（3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；
（4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；
（5） 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据；
（6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；
（7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动。
（8） 支持临床试验和循证研究
主要功能
1．结构化存储
2．病历模板库
3．必填项检查
4．支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。
5．支持病历文档三级检诊(三级审核)功能
6．支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹
7．时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写.
8．支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术
9．表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删chu行、删chu列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整
10．对用户输入的内容进行检查，包括：病历内容的规范性、逻辑性、 数据格式的有效性等