首次病程记录病情评估内容，重症患者初始评估的内容有哪些？？

首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

扩展资料

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

参考资料来源：百度百科-病历书写基本规范

参考资料来源：百度百科-首次病程录

首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特征：对病史、体格检查及辅助检查进行综合分析、归纳、整理，包括阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性症状体征，写出病例特征。

2、可能诊断的探讨（诊断依据与鉴别诊断）：根据病例特点提出初步诊断与诊断依据；撰写鉴别诊断，分析未知诊断；分析了下一步的诊断和治疗措施。

3、诊疗方案：提出具体的检查和治疗措施。

扩展资料：

每日病程记录是指对患者住院期间的诊疗过程进行定期、连续的记录。由主治医师书写，也可由见习或见习医务人员书写，但须由主治医师签字。写每日进度记录时，先标记记录时间，再将具体内容记录在另一行。

对于危重症患者，要根据病情变化随时记录病程，每天至少一次，记录时间要具体到分钟。重症患者至少每2天记录1次病情进展情况。病情稳定的患者至少每3天记录1次进展情况。

参考资料来源：百度百科-病历书写基本规范

参考资料来源：百度百科-首次病程录

重症患者初始评估不包括病史。

其实病史分析需要快速切入要点。就像你是在会诊，你需要短时间梳理出一个有逻辑的病史，这时你可以选择“患者提供”“医生提供”“家属提供”“护理提供”这几种不同的方式。

“患者提供”因为是在ICU里，可能会出现信息缺失可能，尤其重症患者，他根本没有办法来表述；“医生提供”很可能会出现不自主加工，有他个人的倾向，而且不够细致；“家属提供”可能出现信息繁杂混乱，似乎眉毛胡子一把抓的可能；

而“护理提供”，可能相对会细致也具有一定的专业性，但是会有“部分修饰”的可能性，因为存在病历中医护一致性的要求。这里还会存在“主动提供和被动提供”两种情况。

我举个例子，比如医生的出院小结或转科小结，这就属于“主动提供”，而护士的抢救记录，一般属于“被动提供”的，我们有的时候喜欢被动提供；我们有的时候会从护理细致的描述中，几点钟推了肾上腺素，几点体温升高，这些时间节点上一步一步还原故事真相。

病史中需要了解的内容：例如疼痛、气短、乏力、神志改变这一类的临床表现；还有了解有没有受过伤，有无手术，前期服用药物情况等等；

重点应该放在判断紧急问题和理解生理储备方面，尤其是心肺功能的储备，是否动动就会气急血压升高，目的是很明确的，原先状态怎样，现在状态怎样，中间是什么导致发生了这样的改变，这就是临床诊断的线索和思路。

比如说心肺复苏时，简单了解这个患者基础的心功能状态其实特别重要，然后看可能的诱发因素是什么。

病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

一、病程记录的完成时间

1、首次病程录

急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。

2、一般病程录

　病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

二、病程记录内容

1、首次病程录

首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。

2、一般病程录

（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。

（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。

（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。

（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。