病程记录首次病程,病历书写规范,多长时间记一次病程记录??
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病历书写规范,多长时间记一次病程记录?
根据病例书写规范不同病情记录时间不一样,具体如下:
1、对病危患者根据病情变化随时书写病程记录,没有变化的每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
2、对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
扩展资料
病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
参考资料:
病历书写首次病程记录时间必须早于入院志吗?
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
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首次病程记录的书写要求
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病 程 记 录
病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录
××××年××月××日××时
姓名××× 性别 × 年龄 × 族别× 入院时间××××××
本例特点:(对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括,突出特点)
诊断依据:1、××××××××××
2、××××××××××
3、××××××××××
鉴别诊断:1、××××××××××
2、××××××××××
诊疗计划:1、××××××××××
2、××××××××××
3、××××××××××
(包括治疗方案及具体用药)
医师签字(全名):×××
日常病例记录
日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟;对病重患者,至少两天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少三天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少五天记录一次病程记录。
首次病程记录完成时限为
病历书写规范怎么写?多长时间记一次病程记录?
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
一、病程记录的完成时间
1、首次病程录
急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成。
2、一般病程录
病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1~3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。
二、病程记录内容
1、首次病程录
首次病程录内容包括:姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
2、一般病程录
(1)病情变化,分析可能的原因和处理意见,病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等,应能反映出“三级”查房的情况。
(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应,实验室、特殊检查的结果及判断。
(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字,并注明与患者关系及签字日期)。
(7)对住院时间较长的病人,定期(1~2个月)做出阶段小结,包括阶段病情及诊疗情况,目前病人的情况和诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。
术后首次病程记录完成时限为
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者手术完成后即时完成的病程记录的过程。
术后首程记录内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、患者术中情况,患者返回病房的情况,特别是生命体征的变化及处理措施,应特别注意观察的事项等。
术后首次病程记录完成时限为
晚上23时入院,首程需要什么时候写
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
入院是需要住在医院里治疗的人进入医院。
病程记录几天写一次?
2天。
病历书写的基本原则:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。其中及时是许多医务人员在填写时容易忽略的问题,不及时填写病历内容,容易造成患者信息遗漏或错误,影响病案质量,严重甚至会引起法律纠纷,本文整理了病历书写的一些时限要求,以供参考。
病程记录的要求及内容:
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在 患者入院 8 小时内完成 .首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断 ) 、诊疗计划等。
病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 , 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
大病史的现病史与首次病程录的现病史有什么区别
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1、病例特点
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。3、诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。
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